两张表，快速掌握「糖尿病微循环障碍」临床用药
导读：微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生、发展的重要病理生理基础之一，改善微循环障碍，对于预防、延缓、治疗糖尿病各种慢性并发症具有十分重要的意义。
相关的治疗药物有哪些？如何规范应用？内容全在这两张表上。
什么是糖尿病微循环障碍？
1.什么是微循环障碍？
微循环是循环系统的最基本结构和血液与组织间实现物质交换的主要场所。血液微循环是指微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环。一个典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉组成。由于微循环结构和功能的异常，导致其不能与组织和器官代谢水平相适应，影响组织的物质交换和器官功能状态，称之为微循环障碍。
微循环障碍的表现有微血管舒缩功能紊乱、血管壁通透性升高以及血液流变学变化，并可出现微血管结构和毛细血管密度的异常。
2.什么是糖尿病微循环障碍？
由糖尿病相关因素导致的微循环障碍被称为糖尿病微循环障碍（确切发病机制尚未完全阐明），其不仅在糖尿病血管并发症的发生中发挥重要作用，而且参与了胰岛素抵抗及糖尿病的发生发展。糖尿病微循环障碍不仅在以微血管病变为主的糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足，还在由大血管病变和微血管病变共同参与的糖尿病足的发生发展中发挥重要作用。
推荐意见一览——哪些药物有助于改善糖尿病微循环障碍？
改善糖尿病微循环障碍的药物主要包括血管扩张药、影响血液流变学的药物、保护血管内皮的药物以及部分中药制剂等，改善微循环障碍药物的临床推荐意见见表1。
对于糖尿病微循环障碍的治疗应秉持“控制血糖、血压、血脂为糖尿病治疗基础”的原则，用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则。
表1 改善糖尿病微循环障碍药物的临床推荐意见（点击查看大图）
推荐级别：
➤Ⅰ类：研究证据支持和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用；
➤Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗；
➤Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的；
➤Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；
➤Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
证据水平：
➤A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；
➤B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；
➤C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
用药方法一览——临床应用，应注意哪些问题？
常用改善糖尿病微循环障碍药物的简要说明见表2。
表2 常用改善糖尿病微循环障碍药物的简要说明（点击查看大图）
1.血管扩张药
➤胰激肽原酶（PK）：PK水解激肽原形成缓激肽，通过扩张小动脉增加毛细血管血流量；激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血液流变学；改善组织灌注。临床用于治疗糖尿病肾病、视网膜病变等。
➤前列地尔：即前列腺素E1（PGE1），通过其受体可增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷含量，舒张血管平滑肌，发挥强大的扩血管作用，尤其对阻塞部位的血管作用显著。
➤贝前列素钠：通过作用于血小板和血管平滑肌的前列环素受体，发挥抗血小板和扩张血管作用，从而改善微循环，临床上用于改善慢性远端动脉狭窄与闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛及冷感等症状。
➤其他血管扩张药：如己酮可可碱和钙通道阻滞剂（尼莫地平和桂哌齐特）等，也具有改善微血管痉挛、纠正缺血的作用，但其相关的临床研究质量较低。
2.影响血液流变学的药物
➤抗血小板药：具有抗血小板作用的药物甚多，临床常用的有阿司匹林、氯吡格雷等，其主要作用为抑制血小板功能，阻止血栓形成。
➤抗凝血药：包括抗凝血因子、抗血小板因子及凝血因子Ⅹa和Ⅱa抑制剂。临床常用的抗凝血药为低分子肝素（通常静脉给药）、新型口服抗凝血药Ⅹa因子抑制剂（如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）和Ⅱa因子抑制剂（如达比加群酯）。偶有低分子肝素单药或联合治疗糖尿病肾病的小样本临床报道，鲜见新型口服抗凝血药用于改善糖尿病微循环障碍的临床报道。
➤促纤溶药：巴曲酶具有降低纤维蛋白原浓度、血液黏度，抑制血栓形成的作用。临床可用于治疗各种闭塞性血管病和微循环障碍疾病；蚓激酶是由露天红赤子爱胜蚓中提取的一种含有纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活剂的混合物，可用于治疗缺血性心脑血管疾病和糖尿病性周围血管闭塞症。
3.保护血管内皮的药物
➤血管保护药：羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症来改善血管内皮功能紊乱，减轻微血管渗漏；减少血管内皮生长因子（VEGF）与受体结合，抑制新生血管生成。临床用于治疗糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。
➤抗血管内皮生长因子药：康柏西普是新型的融合蛋白类抗VEGF药物，临床上用于治疗多种原因引起的黄斑水肿（如糖尿病性黄斑水肿）、视网膜新生血管、脉络膜新生血管和新生血管性青光眼等疾病；阿柏西普是在我国第1个获批治疗糖尿病黄斑水肿适应证的抗VEGF药物；雷珠单抗临床上用于治疗各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管、视网膜静脉阻塞、新生血管性青光眼等疾病。
参考资料：中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.糖尿病微循环障碍临床用药专家共识（2021年版）[J].《中国医学前沿杂志（电子版）》.2021年第13卷第4期.